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Andrea Di Cesare

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La porta che separa...

di Andrea Di Cesare   se lo volete contattare

(Nel ricordo di Mark Spivak)

Quello che segue è il risultato di un lavoro iniziato circa un anno fa, in maniera in parte casuale. Mi era stato chiesto di svolgere dei ripassi al computer con un paziente nell’ambito di un percorso riabilitativo, presso un Centro riabilitativo a carattere residenziale del Nord Italia.

psicosociale, nella continua ricerca di risorse vitali – sul territorio e nella famiglia – capaci di ricreare un contatto tra il mondo interno del paziente, impoverito dai sintomi negativi, e il mondo reale. Scoprivo l’enorme drammaticità di quella fase della malattia che di solito segue le manifestazioni più espressive e “spettacolari” che i pazienti ci offrono durante le crisi acute: lo svuotamento dell’Io di tutte le istanze produttive col le quali il paziente, nella crisi acuta, tenta di ristabilire un contatto col mondo, contatto cui sembra rinunciare durante la fase a sintomi negativi. La desolazione di questa fase è pari a quella di un campo di battaglia dopo lo scontro a fuoco: morte e desolazione, terra bruciata. Far rinascere un germoglio vitale su questo terreno è molto difficile. Alle volte gli operatori, inconfessatamente, ci rinunciano. Sarebbe di vitale importanza introdurre la riabilitazione in spdc, nella fase precoce della malattia, al fine di facilitare nel paziente la presa affettiva sul mondo circostante anche quando subentrano i sintomi negativi. In questo Centro, dovetti in parte sbarazzarmi dei tecnicismi, per dispormi a un tipo di incontro più empatico. Otto ore ogni giorno a contatto di soggetti a sintomatologia negativa impone un abbassamento delle barriere da parte del terapista, al fine di entrare in un gioco affettivo nel quale le parti (curante/malato) non siano più scisse. Il “gioco” della riabilitazione, un gioco molto serio e faticoso, impone che curante e malato giochino sullo stesso terreno, proprio come i giocatori di una partita di calcio giocano sullo stesso campo, altrimenti il gioco sarebbe impossibile. Il Centro, in quanto struttura intermedia, svolge la funzione di spazio transizionale, nel quale il paziente può simulare l’incontro con Mondo, con la realtà, entità che egli ha rimosso con la psicosi e vissute come spaventose. Il Centro è una spazio in cui poter giocare, in cui poter simulare, senza elevati rischi, un incontro col mondo reale. Uno spazio di relativo contenimento, e quindi protetto dai rischi di un incontro troppo realistico col mondo esterno. La realtà, che il paziente si è lasciato alle spalle, è alle porte. Potremmo dire che sia proprio oltre la porta che separa lo spazio interno – di gioco – del Centro, da quello esterno – crudele e realistico – del Mondo. Questa linea di demarcazione sembra strutturare nella mente del paziente un confine tra il sé malato, non integrato, e le parti di sé più evolute. E’ su queste ultime che devono rivolgersi gli interventi psicosociali, attraverso un superamento di quel confine fisico, che lentamente permetterà al paziente di integrare maggiormente anche dentro di sé le aree intaccate dalla malattia, dalla regressione, con le proprie aree di funzionamento ancora sane. Se fuori dal Centro il paziente è costretto a recitare la parte del malato, è all’interno del Centro, invece, che può gradualmente assumere ruoli connotati da comportamenti gradualmente più vicini all’ideale di funzionamento sano. Sappiamo dalla psicoanalisi che la “salute” è solo un ideale al quale l’individuo può avvicinarsi o allontanarsi a seconda dei momenti della vita. All’interno del Centro, queste fluttuazioni, a volte impercettibili, sono accettate come espressione di movimenti interni di accomodamento necessari alla progressiva, anche se sempre parziale, riappropriazione di territori vitali da parte del paziente. Il marcato andamento cronico delle patologie a sintomi negativi, impone una particolare attenzione anche ai piccoli progressi o regressi riscontrabili nel quadro clinico e relazionale. Uno psicotico possiede certamente delle buone ragioni a giustificare il suo ritiro dal Mondo. Se si lavora senza mai interrogarsi sulla validità della psicosi come attiva scelta esistenziale, si finisce per cedere totalmente a una visione che vede lo psicotico come “oggetto” passivo di meccanismi biochimici, che escludono la matrice esistenziale del suo male. Di conseguenza, si finisce per essere degli addestratori, che impongono ai malati una serie di regole, le proprie, viste come migliori e più desiderabili delle loro. Prima di imporre il nostro punto di vista al malato, dovremmo cercare di interrogarci sul suo punto di vista. Fatto questo, la nostra non è più una semplice imposizione, ma diventa una proposta che il malato, uscendo per brevi sprazi dal suo narcisismo, può o meno prendere in considerazione. Il nostro lavoro di riabilitatori, a questo punto, consiste nel far sì che il malato possa prendere in considerazione, anche solo di striscio, la nostra proposta. I benefici narcisistici offerti dalla psicosi sono elevati. Perché la nostra proposta possa essere apprezzata dal malato, non deve entrare in conflitto con la psicosi, non deve essere messa sullo stesso tavolo della psicosi, salvo essere subito scartata. La psicosi è un dato di fatto e non va messa in discussione. Sul tavolo della psicosi non ci si può mettere altro. Noi terapisti dobbiamo aggiungere semplicemente un altro tavolo, accostarlo a quello della psicosi, e porvi sopra la nostra proposta. Solo così il paziente si potrà sentire al sicuro, e solo così comincerà per brevi periodi, attimi infinitesimali, a sporgersi sul nostro tavolo, senza troppo impaurirsi. Il passo successivo è interrogarsi su come formulare la proposta. Ci sono tempi e modi da rispettare, affinché la nostra proposta abbia una minima speranza di successo. Questo aspetto rientra, a mio avviso, nel vasto problema della “relazione”. Qual è la specificità della relazione riabilitativa, rispetto alla relazione terapeutica? In riabilitazione si deve lavorare con la persona, ma spesso il prendersi cura dei suoi bisogni concreti, ci fa lavorare intorno alla persona, come in una sorta di rapporto avvolgente e protettivo. Il terapeuta, invece, lavora dentro la persona, cerca di penetrare le sue difese e di modificarle, attenuarle. Il lavoro del riabilitatore è soprattutto un lavoro di supporto alle funzioni danneggiate dell’Io del paziente. In certi casi l’Io dell’operatore agisce da “protesi” aggiunta all’Io, più fragile, del paziente. La perdita di abilità sociali e cognitive, pone il paziente in una condizione di profondo disorientamento. Spivak ha saggiamente distinto l’indipendenza dall’autonomia, facendo notare che lo schizofrenico è indipendente (nel senso che non cerca la relazione) ma non autonomo. Il suo disorientamento cognitivo, e la perdita, spesso per disabitudine, delle più elementari abilità necessarie al funzionamento sociale e interpersonale, rendono necessaria l’attivazione di una rete di supporto, una sorta di Io protesico rappresentato dalle assidue cure dell’équipe. E’ in questo quadro che, con F., ho impostato il mio intervento volto all’acquisizione di abilità cognitive attraverso l’uso del computer. F., di trentaquattro anni, con una lunga storia di istituzionalizzazione psichiatrica alle spalle, diagnosticato come “schizofrenico”, è una persona dal carattere inibito, timido (preferisco non usare termini “clinici” ed etichettanti, ma mantenermi su un linguaggio “corrente”) difficile da avvicinare, forse perché sfiduciato tanto verso il prossimo quanto verso sè stesso. Ogni “schizofrenico” ha alle spalle una lunga storia di delusioni in parte ricevute, in parte inflitte (a famigliari, amici, curanti). Si comprenderà, allora, quanto sia difficile instaurare un rapporto costruttivo e di fiducia con una persona che, agli occhi della società – oltre che di sè stesso -  è uno “schizofrenico”. Il termine “schizofrenia” non lascia speranza perché contiene la convinzione, da parte di chi lo applica, di una alterazione biologica che implica l’”incurabilità”, e la totale “alterità” e “incomprensibilità” tra “schizofrenici” e “normali”. Malgrado F. - stando ai manuali - fosse su un piano di “alterità” e “incomprensibilità”- concetti sui quali si è sempre basata la cultura del manicomio -  non ho rinunciato, sin dall’inizio, a evitare di fare una cosa che, nei manicomi, si faceva normalmente, tanto per levarsi di torno il paziente: dare a F. la sigaretta ogni volta che me la chiedeva. Gli dicevo che gliene davo volentieri una, a patto che se la venisse a fumare in mia compagnia nel mio studio, in modo da parlarci e conoscerci. Questo fu il passo iniziale per avvicinare F., dargli fiducia e rispetto. Credo non ci sia rapporto umano valido che prescinda da questi due valori. Lavorare al computer con F. – più che dare al paziente le conoscenze del computer, cosa di dubbia utilità vista in se stessa, ma che l’istituzione mi chiedeva – non ha fatto altro che rafforzare la reciproca relazione di stima e fiducia. Il computer ha agito da oggetto transizionale che, posto tra me e il paziente, ha permesso a quest’ultimo di sperimentare un rapporto umano e affettivo con un certo grado di protezione da contenuti affettivi altrimenti ansiogeni. Il ripasso si componeva di due sedute alla settimana di venti minuti circa ciascuna. Invece di far imparare a F. il computer in maniera meccanica e passiva, come sarebbe avvenuto se gli avessi dato delle pagine preformate da trascrivere, ho preferito dire ad F., sin dalla prima seduta, di scrivere quello che gli venisse in mente. Sin dalla prima volta F. ha sentito il desiderio di apporre la data al paragrafo nel quale avrebbe scritto un breve resoconto della giornata. Si era venuto così componendo un diario col quale F., oltre ad imparare ad usare la tastiera del computer, stava via via imparando a prendere contatto – senza che io lo sollecitassi indebitamente infrangendo le sue difese – col suo mondo interiore. Era una presa di contatto che aveva toni delicati se non pudichi. Di certe cose F. preferiva parlare a voce, senza lasciare traccia scritta, e me lo diceva o me lo faceva capire. In fondo, in questo, non aveva tutti i torti e denotava un certo saper vivere. Gli ultimi tempi - il giorno prima del ripasso - F. era solito chiedermi: < Domani facciamo il computer? > Fino a non molto tempo prima, io stesso andavo a chiamare F. nella sua stanza, e F. si faceva trovare pronto con la cartelletta in mano. Durante una delle ultime sedute, andai a chiamare F. nella sua stanza, quando me lo trovai davanti alla porta nell’atto di venirmi incontro: una sorta di telepatia che mi dimostrava che, l’aver sempre rispettato l’ora e i giorni dei “ripassi” (così, per diplomazia, continuavo a chiamarli coi colleghi) quasi come la madre fa col neonato nel somministrargli la poppata, ha fatto sì che F. interiorizzasse questa attività e si attaccasse ad essa.

29/2/2000

Sto imparando ad usare il computer. Mi annoio un po’, forse perché sono le prime lezioni. Dovrei pagare anche il resto della somma, avendo solo pagato la caparra; la caparra era di lire 100.000. Sono soldi spesi bene a patto che impari a usare il computer.

(…)

F. cominciò la sua avventura diaristica con delle ragionevolissime considerazioni pratiche. Le lezioni di computer cui F. si riferiva, erano quelle che, due volte la settimana, seguiva in un Centro di formazione esterno alla struttura in cui avvenivano, invece, i ripassi con me. Quelle lezioni esterne, paradossalmente, lo confermavano nella sua condizione di “anormale”, mentre i ripassi – se vogliamo più “istituzionalizzati”, interni alla struttura – rivelavano gradualmente le risorse sane, le aree di pensiero di F. non ancora intaccate dalla psicosi.

(…)

14/03/2000

Finalmente hanno riparato la televisione;  ieri abbiamo visto un programma di cui non mi ricordo il titolo, ma ricordo che non era molto bello. Andrea mi chiede se mi piace la TV, ma io non gli so rispondere. Tuttavia prediligo films come “Walker Texas Ranger”, perché mi è simpatico il protagonista, che è Chuck Norris, un tipo non tanto alto, biondo e con la barba.

Tra gli altri programmi, seguiamo anche il telegiornale. 

La vita scorre, all’interno del centro, scandita dalla colazione, dalla lettura del giornale, dal pranzo, dall’appuntamento con le attività risocializzanti e coi telefilm. I pazienti vivono in una dimensione di devitalizzazione affettiva, che li fa assomigliare, agli occhi dei curanti, a strani esseri incomunicabili e separati dal mondo. Gli operatori cercano il dialogo con questi strani, sfuggenti esseri delle “profondità”. Se questi ultimi si rifiutano di “dialogare” con gli operatori, avviene che gli operatori prendano provvedimenti drastici al fine di stabilire chi è preposto a dare le regole, e chi a seguirle. L’uso del farmaco, dell’attività risocializzante, molte volte interpretati – inconsapevolmente – in maniera sadica dall’operatore, finiscono per rendere le difese del paziente ancora più attive e impenetrabili. Ma c’è il momento in cui queste difese, come un guscio protettivo, cadono, e il paziente sembra essere divenuto più malleabile, più ragionevole. In verità sta solo scimmiottando i discorsi degli operatori, dei “normali”, e in cartella - con parole soddisfatte – si annota che la “terapia” ha avuto successo.

16/03/2000

Oggi, malgrado non mi senta tanto bene, andrò a scuola di computer. Non mi sento bene perché mi annoio. Vorrei almeno un minimo di divertimento, che, secondo me, ognuno di noi deve cercare. Dico questo, perché il divertimento fa parte della vita di una persona. Secondo me il divertimento è stare bene. Stare bene è la mia salute. La salute è di tutti, ed è un nostro diritto cercarla.

Andrea mi dice di scrivere almeno quanto il 14/03/2000. Io gli rispondo che l’argomento del 14/03 era effimero, mentre l’ultimo pensiero era serio.

(…)

Davvero simpatico, F., con questa sua ultima affermazione. Le frasi hanno un peso, ogni battuta ha un peso. Quindi, stando al suo ragionamento, una frase seria, con poche battute, peserà tanto quanto una frase “effimera” con più battute. Al di là della simpatia che si può provare davanti a simili considerazioni, si nasconde il vero dramma di F. Cosa si cela nell’animo di questo “bambinone”, di questo solerte, tranquillo e slavato adulto-bambino? F. davvero non dà mai segno di irritabilità o violenza. Sembra proprio un “buon schizofrenico”, un soggetto malleabile, che accetta le terapie, che ti segue se gli chiedi “per il suo bene” di fare un giro in paese, mentre tu sei giustificato nell’assenza durante la quale ti compri le sigarette, o fai un po’ di spesa per la cena. Il “buon operatore” sa come far collimare ciò che “fa bene al paziente” con ciò che gli serve comprare in orario lavorativo, per non rubare tempo ai suoi figli, al coniuge e al film tv. La furbizia di F., che “pesa” le frasi, in fondo non è altro che lo stesso tipo di furbizia che, in termini di istituzionalizzazione e burn-out, sviluppa anche l’operatore in ambito istituzionale.

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21/03/2000

Oggi 21/03/2000 è l’inizio della primavera. Ci rendiamo conto di questo cambiamento perché sentiamo il canto degli uccelli, e vediamo le gemme sugli alberi. Io dalla mia camera vedo queste cose, come i fiori delle forsizie, le violette, le margherite gialle. Inoltre vedo i merli che continuano a cercare i semi da mangiare. Per me, vedere queste cose è un po’ monotono, perché, in realtà, è interesse dei naturalisti.

Io e P., oggi, siamo andati a fare un giro a…, e abbiamo visto gli orologi.

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06/06/2000

Ieri era il mio compleanno ed è venuto a trovarmi mio fratello, che mi ha regalato una scatola di biscotti. Mi ha regalato anche cinquantamila lire.

Oggi faccio un po’ fatica a usare il computer.

E’ arrivato il gran caldo pur essendo solo giugno.

Mi sono bloccato, ma posso andare avanti con l’aiuto di Andrea.

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29/06/2000

Oggi, con la Dottoressa …ho fatto dei test che in passato anche il Dottor…mi aveva proposto. Ho bevuto il succo di frutta gelato e mi è venuto il mal di pancia. Adesso, passato qualche minuto, mi sembra di stare meglio.

Il mio amico Andrea resterà assente una settimana perché andrà in campagna, e ci salutiamo sorridendo.

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17/08/2000

Martedì scorso, con i miei genitori, sono andato sul Lago Maggiore, precisamente a Stresa.

Stresa non è un’isola ma una città di terraferma. C’era il lungolago, e tante macchine. Il lungolago era molto lungo e c’erano tante barche a vela e a motore con la cabina e senza. Col battello siamo arrivati su un’isoletta e abbiamo mangiato al ristorante. Era pieno di gente che aspettava di mangiare.

I clienti erano un po’ tristi per la fatica di aspettare. Malgrado mangiassero erano un po’ tristi, e io disorientato, e senza riferimento, e mi fa un po’ paura.

Probabilmente pioverà così staremo più freschi.

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12/10/2000

E’ arrivato l’autunno coi primi freddi. Qui al Centro fa molto freddo e domani dovrebbe accendersi il riscaldamento.

Sulle strade ci sono le foglie secche e gli alberi sono nudi, e la loro vita rallenta, ma la nostra non rallenta, perché ci copriamo. Tuttavia a noi uomini viene un po’ di malinconia per via del cielo grigio. In questo momento non sento la malinconia perché sto guardando il monitor.

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02/11/2000

Oggi il Caposala mi ha dato la notizia che probabilmente cambio camera. Dovrò trasportare tutte le mie cose, e mi farò aiutare da qualcuno. Sono molto contento di questo cambiamento.

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02/01/2001

E’ arrivato l’anno nuovo, e ha portato diverse novità fra cui un po’ di soldi. Per Natale il Centro mi ha regalato una sciarpa: da un lato di seta, dall’altro di lana. Le mie zie mi hanno dato un po’ di soldi, che io vorrei mettere da parte per le casse nuove. A Natale ha nevicato, e fa tuttora molto freddo.

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09/01/2001

Sento la mancanza dei miei genitori, ma non so cosa fare. Penso che mi potrebbe aiutare il mio terapista Andrea.

Penso anche che mi potrebbe aiutare mio fratello. Per il momento vivo al Centro, e faccio uso di questo computer.

Prendersi cura dei bisogni concreti del paziente, non significa che quelli più profondi vengano messi in secondo piano. Significa, al contrario, raccogliere la comunicazione di un bisogno profondo tradotta su un piano concreto. Chiedendo a un infermiere che gli venga spuntata un’unghia, il paziente chiede al tempo stesso un accoglimento sul piano emotivo profondo. La cura, la presa in carico affettiva di parti profonde avviene anche attraverso atti di questo tipo, alla stessa maniera di quanto avviene tra madre e bambino, nella fase in cui il bambino non è ancora del tutto autonomo. E’ l’équipe nella sua totalità di ruoli ad offrire al paziente la reverie materna di cui egli ha bisogno. F. mi ha aiutato a capire che il lavoro della riabilitazione necessita di più figure, ognuna delle quali soddisfa parti diverse della personalità frammentata dello psicotico. Cominciai a chiedermi in che spazio si collocasse il mio lavoro. Credo che quello che ho fatto con F. mi collocasse in una posizione intermedia, transizionale, proprio come intermedio, o transizionale, è lo spazio di “gioco” in cui opera il riabilitatore psichiatrico. Il riabilitatore si trova ad operare in uno spazio di gioco nel quale può mettere in atto una serie di interventi “operazionali” sulla base di una sufficientemente buona relazione affettiva, insieme e intorno al paziente.

Andrea Di Cesare

© Andrea Di Cesare, 2003

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